Diare Akut

Diare adalah defekasi encer lebih dari tiga kali sehari dengan/tanpa darah dan/atau lendir dalam tinja. Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat

Etiologi

1.      Infeksi: virus (Rotavirus, Adenovirus, Norwalk), bakteri (Shigella, Salmonella, E.Coli, Vibrio); parasit (protozoa: E. Histolytica, G. lamblia, Balantidium coli; cacing perut: Askaris, Trikuris, Strongiloideus; dan jamur: Kandida).

2.      Malabsorpsi: karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak, atau protein

3.      Makanan: makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan

4.      Imunodefisiensi

5.      Psikologis: rasa takut dan cemas

Berdasarkan patofisiologinya, maka penyebab diare dibagi menjadi:

1.      Diare sekresi, yang dapat disebabkan oleh infeksi virus, kuman patogen dan apatogen; hiperperistaltik usus halus akibat bahan kimia atau makanan, gangguan psikis, gangguan saraf, hawa dingin, alergi; dan defisiensi imun terutama IgA sekretorik.

2.      Diare osmotik, yang dapat disebabkan oleh malabsorpsi makanan, kekurangan kalon protein (KKP), atau bayi berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir.

Pada diare akan terjadi kekurangan air (dehidrasi), gangguan keseimbangan asam-basa (asidosis metabolik), yang secara klinis berupa pernapasan Kussmaul, hipoglikemia, gangguan gizi, dan gangguan sirkulasi.

Manifestasi Klinis

Awalnya anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja makin cair, mungkin mengandung darah dan/atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur empedu. Anus dan sekitarnya lecet karena tinja menjadi asam.

Gejala muntah dapat terjadi sebelum dan/atau sesudah diare. Bila telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun. Pada bayi, ubun-ubun besar cekung. Tonus dan turgor kulit berkurang. Selaput lendir mulut dan bibir kering.

Pemeriksaan Penunjang

1.      Pemeriksaan tinja: makroskopis dan mikroskopis, pH dan kadar gula jika diduga ada intoleransi gula (sugar intolerance), biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten).

2.      Pemeriksaan darah: darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, K, Ca, dan P serum pada diare yang disertai kejang).

3.      Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal.

4.      Duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik.

Penatalaksanaan

Prinsip:

1.      Diare cair membutuhkan penggantian cairan dan elektrolit tanpa melihat etiologinya.

Tujuan terapi rehidrasi untuk mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit secara cepat (terapi rehidrasi) kemudian mengganti cairan yang hilang sampai diarenya berhenti (terapi rumatan).

Jumlah cairan yang diberi harus sama denganjumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan/atau muntah (previous water Iosses=PWL); ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui keringat, urin, dan pernapasan (normal water losses=NWL); dan ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih terus berlangsung (concomitant water Iosses=CWL). Jumlah ini tergantung pada derajat dehidrasi.

Jumlah ini tergantung pada derajat dehidrasi serta berat badan masing-masing anak atau golongan umur.

• Jumlah cairan (ml) yang hilang pada anak umur < 2 tahun (BB 3-10 kg) sesuai dengan derajat dehidrasi
  

Dehidrasi          PWL    NWL   CWL   Jumlah

-ringan              50        100      25        175

-sedang            75        100      25        200

-berat               125      100      25        250

• Jumlah cairan (ml) yang hilang pada anak umur 2-5 tahun (BB 10-15 kg) sesuai dengan derajat dehidrasi
  

Dehidrasi          PWL    NWL   CWL   Jumlah

-ringan              30        80        25        135

-sedang            50        80        25        155

-berat               80        80        25        185

• Jumlah cairan (ml) yang hilang pada anak umur >15 tahun (BB 15-25 kg) sesuai dengan derajat dehidrasi
  

Dehidrasi          PWL    NWL   CWL   Jumlah

-ringan              25        65        25        115     

-sedang            50        65        25        140     

-berat   80        65        25        170

2.      Makanan harus diteruskan bahkan ditingkatkan selama diare untuk menghindarkan efek buruk pada status gizi.

3.      Antibiotik dan antiparasit tidak boleh digunakan secara rutin, tidak ada manfaatnya untuk kebanyakan kasus, termasuk diare berat dan diare dengan panas, kecuali pada:

1. disentri, bila tidak berespon pikirkan kemungkinan amoebiasis
   
2. suspek kolera dengan dehidrasi berat
   
3. diare persisten
   

4.      Obat-obat antidiare meliputi antimotilitas (misal loperamid, difenoksilat, kodein, opium), adsorben (mis. norit, kaolin, attapulgit). Antimuntah termasuk prometazin dan klorpromazin. Tidak satu pun obat-obat ini terbukti mempunyai efek yang nyata untuk diare akut dan beberapa malahan mempunyai efek yang membahayakan. Obat-obat ini tidak boleh diberikan pada anak < 5 tahun.

Rencana Pengobatan A

Digunakan untuk:

1.      Mengatasi diare tanpa dehidrasi

2.      Meneruskan terapi diare di rumah

3.      Memberikan terapi awal bila anak terkena diare lagi

Tiga cara dasar terapi di rumah adalah sebagai berikut:

1.      Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi

• Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti cairan oralit, makanan cair (sup, air tajin, minuman yoghurt) atau air matang. Gunakan larutan oralit untuk anak seperti dijelaskan dalam kotak di bawah (catatan: jika anak berusia < 6 bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan yang cair).
  
• Berikan larutan ini sebanyak anak mau.
  
• Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti.

2.      Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi.

• Teruskan ASl atau susu yang biasa diberikan.
  
• Untuk anak < 6 bulan dan belum mendapat makanan padat dapat diberikan susu yang dicairkan dengan air yang sebanding selama 2 hari.
  
• Bila anak > 6 bulan atau telah mendapat makanan padat:
  

§         berikan bubur atau campuran tepung lainnya, bila mungkin dicampur dengan kacang-kacangan, sayur, daging atau ikan, tambahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur tiap porsi

§         berikan sari buah segar atau pisang halus untuk menambah kalium

§         berikan makanan yang segar, masak dan haluskan atau tumbuk dengan baik

§         dorong anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari

§         berikan makanan yang sama setelah diare berhenti dan berikan makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu

Bawa anak kepada petugas bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau menderita sebagai rikut:

§         Buang air besar cair sering kali

§         Muntah berulang-ulang

§         Sangat haus sekali

§         Makan atau minum sedikit

§         Demam

§         Tinja berdarah

Jika anak akan diberi larutan diare di rumah, tunjukkan kepada ibu jumlah oralit yang diberikan iap habis buang air besar dan berikan oralit yang cukup untuk 2 hari.

Cara memberikan oralit:

1.      Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak di bawah umur 2 tahun.

2.      Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua.

3.      Bila anak muntah, tunggulah 10 menit. Kemudian berikan cairan lebih sedikit (misalnya sesendok tiap 1-2 menit).

4.      Bila diare berlanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain seperti dijelaskan dalam cara pertama atau kembali kepada pertugas kesehatan untuk mendapatkan tambahan oralit.

Cairan oralit yang dianjurkan oleh WHO, tiap I liter mengandung 3, 5 g/l  natrium klorida, 3,5 g/l  natrium bikarbonat, I,5 g/l kalium klorida, dan 20 g/l glukosa. Elektrolit yang dikandung meliputi natrium 90 mMol/l, klorida 80 mMo1/l, kalium 20 mMol/l, bikarbonat 30 mMol/l, dan glukosa 111 mMo/liter.

Rencana Pengobatan B

Dalam 3 jam pertama, berikan 75 ml/kgBB atau bila berat badan anak tidak diketahui dan atau memudahkan dilapangan, berikan oralit.

o       Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah.

o       Dorong ibu untuk meneruskan ASI.

o       Untuk bayi < 6 bulan yang tidak mendapat ASI, berikan juga 100-200 ml air masak selama masa ini.

Amati anak dengan seksama dan bantu ibu memberikan oralit

o       Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan.

o       Tunjukkan cara memberikannya - sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak di bawah 2 tahun, beberapa teguk dari cangkir untuk anak yang lebih tua.

o       Periksa dari waktu ke waktu bila ada masalah.

o       Bila anak muntah tunggu 10 menit, kemudian teruskan pemberian oralit tetapi lebih lambat, misalnya sesendok tiap 2-3 menit.

o       Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air masak atau ASI. Beri oralit sesuai rencana A bila bengkak telah hilang.

Setelah 3-4 jam, nilai kembali anak menggunakan bagan penilaian, kemudian pilih rencana A, B, atau C untuk melanjutkan pengobatan.

o       Bila tidak ada dehidrasi, ganti ke rencana A. Bila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing dan lelah kemudian mengantuk dan tidur.

o       Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/sedang, ulangi rencana B tetapi tawarkan makanan, susu, dan sari buah seperti rencana A.

o       Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan rencana

Bila ibu harus pulang sebelum selesai  rencana pengobatan B:

o       Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam pengobatan 3 jam di rumah.

o       Berikan bungkus oralit untuk rehidrasi dan untuk 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam rencana A.

o       Tunjukkan cara menyiapkan larutan oralit.

• Memberikan oralit atau cairan lain hingga diare berhenti.
  
• Memberi makan anak.
  
• Membawa anak ke petugas kesehatan bila perlu.

Rencana Pengobatan C (Gambar 51.1)

Ikuti arah panah. Bila jawaban dari pertanyaan ya, teruskan ke kanan. Bila tidak, teruskan ke bawah.

Cairan intravena yang dianjurkan adalah larutan Ringer laktat. Bila tidak tersedia, garam faal (9 gram NaCl/l), larutan DG ana (25 gram atau 50 gram/l) atau Dekstrose 2 a (50 gram atau 100 gram/l) dapat digunakan. Larutan intravena yang mengandung hanya glukosa tidak boleh digunakan.

Pengobatan Tersangka Kolera

Anak (sekitar usia 2 tahun) yang tinggal di daerah endemik kolera harus diberi antibiotik. Antibiotik yang bisa digunakan adalah:

a.       Tetrasiklin dengan dosis 12,5 mg/kgBB, 4 kali sehari, selama 3 hari, atau

b.      Doksisiklin dengan dosis tunggal 300 mg namun tidak sesuai untuk anak di bawah 12 tahun, atau

c.       Trimetoprim (TMP)-sulfametoksazol (SMX) dengan dosis 5 mg TMP + 25 mg SMX/ kgBB, 2 kali sehari selama 3 hari, atau

d.      Bila berada di daerah resisten V. cholerae, dapat digunakan furozolidone dengan dosis 1,25 mg/kgBB, 4 kali sehari, selama 3 hari atau kloramfenikol.

Komplikasi

o       Kelainan elektrolit dan asam basa

o       Kegagalan upaya rehidrasi oral

o       Kejang