Kanker Payudara

Kanker payudara merupakan salah satu kanker yang terbanyak ditemukan di Indonesia. Biasanya kanker ini ditemukan pada umur 40 - 49 tahun dan letak terbanyak di kuadran lateral atas.

Etiologi

Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa faktor risiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu:

o       Umur > 30 tahun

o       Melahirkan anak pertama pada usia > 35 tahun

o       Tidak kawin dan nulipara

o       Usia menars < 12 tahun

o       Usia menopause > 55 tahun

o       Pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak payudara

o       Terapi hormonal lama

o       Mempunyai kanker payudara kontralateral

o       Pernah menjalani operasi ginekologis misalnya tumor ovarium

o       Pernah mengalami radiasi di daerah dada

o       Ada riwayat keluarga dengan kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan, adik/kakak

o       Kontrasepsi oral pada pasien tumor payudara jinak seperti kelainan fibrokistik yang ganas

Manifestasi Klinis

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan/massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau d’orange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak.

Dalam anamnesis juga ditanyakan adanya faktor-faktor risiko pada pasien, dan pengaruh siklus haid terhadap keluhan atau perubahan ukuran tumor.

Untuk meminimalkan pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sebaiknya pemeriksaan dilakukan kurang lebih 1 minggu dihitung dari hari pertama haid. Teknik pemeriksaan fisis adalah sebagai berikut:

1.      Posisi duduk.

Lakukan inspeksi pada pasien dengan posisi tangan jatuh bebas ke samping dan pemeriksa berdiri di depan dalam posisi lebih kurang sama tinggi. Perhatikan keadaan payudara kiri dan kanan, simetris/tidak; adakah kelainan papila, letak dan bentuknya, retraksi puting susu, kelainan kulit berupa peau d’orange, dimpling, ulserasi, atau tanda-tanda radang. Lakukan juga dalam keadaan kedua lengan diangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adalah  bagian yang tertinggal, dimpling dan lain-lain.

2.      Posisi berbaring.

Sebaiknya dengan punggung diganjal bantal, lakukan palpasi mulai dari kranial setinggi iga ke-2 sampai distal setinggi iga ke-6, serta daerah subaerolar dan papila atau dilakukan secara sentrifugal, terakhir dilakukan penekanan daerah papila untuk melihat apakah ada cairan yang keluar.

Tetapkan keadaan tumornya, yaitu lokasi tumor berdasarkan kuadrannya; ukuran, konsistensi, batas tegas/tidak; dan mobilitas terhadap kulit, otot pektoralis, atau dinding dada.

3.      Pemeriksaan KGB regional di daerah:

a.       Aksila, yang ditentukan kelompok kelenjar:

o       mamaria eksterna di anterior, di bawah tepi otot pektoralis

o       subskapularis di posterior aksila

o       sentral di pusat aksila

o       apikal di ujung atas fasia aksilaris.

b.      Supra dan infraklavikula, serta KGB leher utama.

4.      Organ lain yang diperiksa untuk melihat adanya metastasis yaitu hepar, lien, tulang belakang, dan paru. Metastasis jauh dapat bergejala sebagai berikut :

o       otak: nyeri kepala. mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis

o       paru: efusi, sesak napas

o       hati: kadang tanpa gejala, massa ikterus obstruksi

o       tulang: nyeri, patah tulang.

Pemeriksaan Penunjang

Dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) payudara, mammografi, dan aspirasi jarum halus (FNAB) untuk menunjang diagnosis. Untuk menentukan metastasis dapat dilakukan foto toraks, bone survey, USG abdomen/hepar.

Pemeriksaan USG hanya dapat membedakan lesi/tumor yang solid dan kistik. Pemeriksaan mammografi terutama berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak yang dominan serta jaringan fibroglandular yang relatif lebih sedikit. Pada mammografi, keganasan dapat memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign (Stelata), adanya perbedaan yang nyata antara ukuran klinis dan radiologis, adanya mikrokalsifikasi, adanya spikulae, dan distorsi pada struktur arsitektur payudara. Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papila dan areola, adanya bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mamma, dan adanya metastasis ke kelenjar (gambaran ini tidak khas). Pemeriksaan gabungan USG dan mammografi memberikan ketepatan diagnostik yang lebih tinggi.

Diagnosis

Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis yang dilakukan dengan:

1.      Biopsi eksisi, dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit jaringan sehat di sekitarnya bila tumor < 5 cm.

2.      Biopsi insisi, dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat, dilakukan untuk tumor-tumor yang inoperabel atau lebih besar dari 5 cm.

Klasifikasi TNM Kanker Payudara (AJCC 1992)

Tx: Tumor primer tidak dapat ditentukan

T0: Tidak terbukti adanya tumor primer

Tis        - Kanker in situ

      - Kanker intraduktal atau lobular in situ

      - Penyakit Paget pada papila tanpa teraba tumor

T1: Tumor < 2 cm

T1a tumor < 0,5 cm

T1b tumor 0,5 - 1 cm

T1c tumor 1-2 cm

T2: Tumor 2 - 5 cm

T3: Tumor > 5 cm

T4:       Berapapun ukuran tumor, dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit. Dinding dada termasuk kosta, otot interkostal, otot seratus anterior. Tidak termasuk otot pektoralis.

T4a      melekat pada dinding dada

T4b      edema, peau d’orange, ulserasi kulit, nodul satelit pada daerah payudara yang sama

T4c      T4a dan T4b

T4d      karsinoma inflamatoir = mastitis karsinomatosis

Nx: Pembesaran kelenjar regional tak dapat ditentukan

N0: Tidak teraba kelenjar aksila

Nl:  Teraba pembesaran kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat

N2: Teraba pembesaran kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya

N3: Terdapat pembesaran kelenjar mamaria interna homolateral.

Mx: Metastasis jauh tidak dapat ditentukan

M0: Tidak ada metastasis jauh

M1: Terdapat metastasis jauh, termasuk ke kelenjar supraklavikula.

Stadium Kanker Payudara

Stadium I: tumor terbatas pada payudara dengan ukuran < 2 cm, tidak terfiksasi pada kulit atau otot pektoralis, tanpa dugaan metastasis aksila.

Stadium II: tumor dengan diameter < 2 cm dengan metastasis aksila atau tumor dengan diameter 2 - 5 cm dengan/tanpa metastasis aksila.

Stadium IIIa: tumor dengan diameter > 5 cm tapi masih bebas dari jaringan sekitarnya dengan/tanpa metastasis aksila yang masih bebas satu sama lain; atau tumor dengan me­tastasis aksila yang melekat.

Stadium IIIb: tumor dengan metastasis infra atau supraklavikula atau tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau dinding toraks.

Stadium IV: tumor yang telah mengadakan metastasis jauh.

Penatalaksanaan

Batasan stadium yang masih operabel/kurabel adalah stadium IIIa. Sedangkan terapi pada stadium IIIb dan IV tidak lagi mastektomi, melainkan pengobatan paliatif.

Tindakan operatif tergantung pada stadium kanker, yaitu:

1.      Pada stadium I dan II lakukan mastektomi radikal atau modifikasi mastektomi radikal. Setelah itu periksa KGB, bila ada metastasis dilanjutkan dengan radiasi regional dan kemoterapi ajuvan. Dapat pula dilakukan mastektomi simpleks yang harus diikuti radiai tumor bed dan daerah KGB regional. Pada T2N1 dilakukan mastektomi radikal dan radiasi lokal di daerah tumor bed dan KGB regional. Untuk setiap tumor yang terletak pada kuadran sentral atau medial payudara harus dilakukan radiasi pada rantai KGB regional.

Alternatif lain pada tumor yang kecil dapat dilakukan teknik Breast Conserving Therapy, berupa satu paket yang terdiri dari pengangkatan tumor saja (tumorektomi), ditambah diseksi aksila dan radiasi kuratif (ukuran tumor < 3 cm) dengan syarat tertentu. Metode ini dilakukan dengan eksisi baji, reseksi segmental, reseksi parsial, kwadranektomi, atau lumpektomi biasa, diikuti dengan diseksi KGB aksila secara total.

Syarat teknik ini adalah:

o       Tumor primer tidak lebih dari 2 cm

o       N1b kurang dari 2 cm

o       Belum ada metastasis jauh

o       Tidak ada tumor primer lainnya

o       Payudara kontralateral bebas kanker

o       Payudara bersangkutan belum pernah mendapat pengobatan sebelumnya (kecuali lumpektomi)

o       Tidak dilakukan pada payudara yang kecil karena hasil kosmetiknya tidak terlalu menonjol

o       Tumor primer tidak terlokasi di belakang puting susu

2.      Pada stadium IIIa lakukan mastektomi radikal ditambah kemoterapi ajuvan, atau mastektomi simpleks ditambah radioterapi pada tumor bed dan KGB regional.

Pada stadium yang lebih lanjut, lakukan tindakan paliatif dengan tujuan:

1.      Mempertahankan kualitas hidup pasien agar tetap baik/tinggi dan menganggap bahwa kematian adalah proses yang normal.

2.      Tidak mempercepat atau menunda kematian.

3.      Menghilangkan rasa nyeri dan keluhan lain yang mengganggu.

Perawatan paliatif pun dilakukan berdasarkan stadium, yaitu:

1.      Pada stadium IIIb dilakukan biopsi insisi, dilanjutkan radiasi. Bila residu tidak ada, tunggu. Bila relaps, tambahkan dengan pengobatan hormonal dan kemoterapi. Namun, bila residu setelah radiasi tetap ada, langsung diberikan pengobatan hormonal sebagai berikut:

a.      Pada pasien premenopause dilakukan ooforektomi bilateral.

b.     Pada pasien sudah 1 - 5 tahun menopause periksa efek estrogen. Bila positif, lakukan seperti (a). Bila negatif, lakukan seperti (c). Observasi selama 6 - 8 minggu. Bila respons baik, teruskan terapi, tetapi bila respons negatif dilakukan kemoterapi dengan CMF (CAF) minimal 12 siklus selama 6 minggu.

c.      Pada pasien pascamenopause lakukan terapi hormonal inhibitif/aditif.

2.      Pada stadium IV

a.      Pada pasien premenopause dilakukan ooforektomi bilateral. Bila respons positif, berikan aminoglutetimid atau tamofen. Bila relaps/respons negatif, berikan kemoterapi CMF/CAF.

b.     Pada pasien sudah 1 - 5 tahun menopause, periksa efek estrogen. Efek estrogen dapat diperiksa dengan estrogen/progesteron reseptor (ER/PR). Bila positif, lakukan seperti (a). Bila negatif, lakukan seperti (c).

c.      Pada pasien pascamenopause berikan obat-obat hormonal seperti tamoksifen, es­trogen, progesteron, atau kortikosteroid.

Keterangan: C= cyclophosphamide, M= methotrexate, F= 5- fluourasil.

Diagnosis Banding

1.      Fibroadenoma mamae (FAM), merupakan tumor jinak payudara yang biasa terdapat pada usia muda ( 15-30 tahun), dengan konsistensi padat kenyal, batas tegas, tidak nyeri, dan mobil. Terapi pada tumor ini cukup dengan eksisi.

2.      Kelainan fibrokistik, merupakan tumor yang tidak berbatas tegas, konsistensi padat kenyal atau kistik, terdapat nyeri terutama menjelang haid, ukuran membesar, biasanya bilateral/multipel. Terapi tumor ini dengan medikamentosa simtomatis.

3.      Kistosarkoma filoides menyerupai FAM yang besar, berbentuk bulat lonjong, berbatas tegas, mobil, dengan ukuran dapat mencapai 20-30 cm. Terapi tumor ini dengan mastektomi simpel.

4.      Galaktokel, merupakan massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran/duktus laktiferus. Tumor ini terdapat pada ibu yang baru/sedang menyusui.

5.      Mastitis, yaitu infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan dapat berkembang menjadi abses. Biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.