Epistaksis

Epistaksis adalah perdarahan dari hidung yang dapat terjadi akibat sebab lokal atau sebab umum (kelainan sistemik). Epistaksis bukan suatu penyakit, melainkan gejala suatu kelainan.

Etiologi

Penyebab lokal:

o       Trauma, misalnya mengorek hidung, terjatuh, terpukul, benda asing di hidung, trauma pembedahan, atau iritasi gas yang merangsang.

o       Infeksi hidung dan sinus paranasal, seperti rinitis, sinusitis; serta granuloma spesifik, seperti lepra dan sifilis.

o       Tumor, baik jinak maupun ganas pada hidung, sinus paranasal, dan nasofaring.

o       Pengaruh lingkungan, misalnya perubahan tekanan atmosfir mendadak seperti pada penerbang dan penyelam (penyakit Caisson), atau lingkungan yang udaranya sangat dingin.

o       Benda asing dan rinolit, dapat menyebabkan epistaksis ringan disertai ingus berbau busuk.

o       Idiopatik, biasanya merupakan epistaksis yang ringan dan berulang pada anak dan remaja.

Penyebab sistemik:

o       Penyakit kardiovaskular, seperti hipertensi dan kelainan pembuluh darah.

o       Kelainan darah, seperti trombositopenia, hemofilia, dan leukemia.

o       lnfeksi sistemik, seperti demam berdarah dengue, influenza, morbili, atau demam tifoid.

o       Gangguan endokrin, seperti pada kehamilan, menars, dan menopause.

o       Kelainan kongenital, seperti penyakit Osler (hereditary hemorrhagic telangiectasia)

Patofisiologi

Terdapat dua sumber perdarahan yaitu bagian anterior dan posterior.

Pada epistaksis anterior, perdarahan berasal dari pleksus Kiesselbach (yang paling banyak terjadi dan sering ditemukan pada anak-anak), atau dari arteri etmoidalis ante­rior. Biasanya perdarahan tidak begitu hebat dan bila pasien duduk darah akan keluar melalui lubang hidung. Sering kali dapat berhenti spontan dan mudah diatasi.

Pada epistaksis posterior, perdarahan berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoidalis posterior. Epistaksis posterior sering terjadi pada pasien usia lanjut yang menderita hipertensi, arteriosklerosis, atau penyakit kardiovaskular. Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti spontan.

Penatalaksanaan

Tiga prinsip utama penanggulangan epistaksis:

1.      Menghentikan perdarahan

2.      Mencegah komplikasi

3.      Mencegah berulangnya epistaksis

Alat-alat yang digunakan: lampu kepala, spekulum hidung, alat hisap, forsep bayonet, spatel lidah, kateter karet, pelilit kapas (cotton applicator), lampu spiritus, kapas, tam­pon posterior (tampon Bellocq), vaselin, salep antibiotik, larutan pantokain 2% atau semprotan silokain urttuk anestasi lokal, larutan adrenalin 1/10.000, larutan nitras argenti 20-30%, larutan triklorasetat 10%, atau elektrokauter.

Pertama-tama, keadaan umum dan tanda vital harus diperiksa, Anamnesis singkat sambil mempersiapkan alat, kemudian yang lengkap setelah perdarahan berhenti untuk membantu menentukan sebab perdarahan.

Menghentikan perdarahan secara aktif, seperti pemasangan tampon dan kaustik lebih baik daripada memberikan obat-obatan hemostatik sambil menunggu epistaksis berhenti.

Pasien diminta duduk tegak (agar tekanan vaskular berkurang dan mudah membatukkan darah di faring). Bila dalam keadaan lemah atau syok, pasien dibaringkan dengan bantal di belakang punggung. Sumber perdarahan dicari dengan bantuan alat hisap agar hidung bersih dari bekuan darah. Kemudian, pasang tampon anterior yang telah dibasahi dengan adrenalin dan lidokain atau pantokain untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri untuk tindakan selanjutnya. Biarkan 3-5 menit dan tentukan apakah sumber perdarahan di bagian anterior atau posterior.

Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dihentikan dengan cara menekan kedua cuping hidung ke arah septum selama beberapa menit.

Perdarahan Anterior

Jika terlihat, sumber perdarahan dikaustik dengan larutan nitras argenti 20-30% (atau asam triklorasetat 10%) atau elektrokauter. Sebelumnya diberikan analgesik topikal. Bila dengan cara ini perdarahan masih terus berlangsung, maka diperlukan pemasangan tampon anterior, yaitu kapas atau kasa menyerupai pita dengan lebar kurang lebih ½  cm, yang diberi vaselin atau salep antibiotik agar tidak melekat sehingga tidak terjadi perdarahan ulang saat pencabutan. Tampon anterior dimasukkan melalui nares anterior, diletakkan berlapis mulai dari dasar sampai puncak rongga hidung, dan harus menekan tempat asal pendarahan. Tampon dipertahankan 1-2 hari.

Jika tidak ada penyakit yang mendasarinya, pasien diperbolehkan rawat jalan, dan diminta lebih banyak duduk serta mengangkat kepalanya sedikit pada malam hari. Pasien lanjut usia harus dirawat.

Pendarahan Posterior

Terjadi bila sebagian besar darah yang keluar masuk ke dalam faring, tampon anterior tidak dapat menghentikan perdarahan, dan pada pemeriksaan hidung tampak perdarahan di posterior superior.

Perdarahan posterior lebih sukar diatasi karena perdarahan biasanya hebat dan sukar melihat bagian posterior dari kavum nasi. Dilakukan pemasangan tampon posterior (tam­pon Bellocq), yaitu tampon yang mempunyai tiga utas benang, 1 utas di tiap ujung dan 1 utas di tengah. Tampon harus dapat menutup koana (nares posterior). Tampon dibuat dari kasa padat berbentuk bulat atau kubus dengan diameter kurang lebih 3 cm.

Untuk memasang tampon Bellocq, kateter karet dimasukkan melalui salah satu nares anterior sampai tampak di orofaring dan ditarik keluar melalui mulut. Ujung kateter diikat pada salah satu benang yang ada pada salah satu ujung tampon, kemudian kateter ditarik melalui hidung sampai benang keluar dari nares anterior Dengan cara yang sama benang yang lain dikeluarkan melalui lubang hidung sebelahnya. Benang yang keluar kemudian ditarik, dan dengan bantuan jari telunjuk tampon tersebut didorong ke arah nasofaring. Agar tidak bergerak, kedua benang yang keluar dari nares anterior kemudian diikat pada sebuah gulungan kasa di depan lubang hidung. Ujung benang yang keluar dari mulut, dilekatkan pada pipi. Benang tersebut berguna bila hendak mengeluarkan tampon. Jika dianggap perlu, dapat pula dipasang tampon anterior.

Pasien dengan tampon posterior harus dirawat dan tampon dikeluarkan dalam waktu 2-3 hari setelah pemasangan. Dapat diberikan analgesik atau sedatif yang tidak menyebabkan depresi pernapasan. Bila cara di atas dilakukan dengan baik, maka sebagian besar epistaksis dapat ditanggulangi.

Sebagai pengganti tampon posterior, dapat pula dipakai kateter Foley dengan balon.

Selain itu dapat pula dipakai obat-obatan hemostatik seperti vitamin K atau karbazokrom.

Pada epistaksis berat dan berulang yang tak dapat diatasi dengan pemasangan tampon, diperlukan ligasi arteri etmoidalis anterior dan posterior atau arteri maksila interna. Untuk ini pasien harus dirujuk ke rumah sakit.

Epistaksis akibat fraktur nasi atau septum nasi biasanya berlangsung singkat dan berhenti secara spontan. Kadang-kadang timbul kembali beberapa jam atau beberapa hari kemudian setelah edema berkurang. Sebaiknya pasien dirujuk untuk menjalani perawatan fraktur nasi dan ligasi bila diperlukan.

Pemeriksaan Penunjang

Untuk menilai keadaan umum dan mencari etiologi, dilakukan pemeriksaan darah tepi lengkap, fungsi hemostasis, uji faal hati dan ginjal. Dilakukan pemeriksaan foto hidung, sinus paranasal, dan nasofaring, setelah keadaan akut diatasi.

Cara pemasangan tampon Bellocq

Komplikasi

Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha penanggulangannya.

Akibat perdarahan hebat

1.      Syok dan anemia

2.      Tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi koroner dan infark miokard, dan akhirnya kematian. Harus segera dilakukan pemberian infus atau transfusi darah.

Akibat pemasangan tampon

1.          Pemasangan tampon dapat menimbulkan sinusitis, otitis media, bahkan septikemia. Oleh karena itu pada setiap pemasangan tampon harus selalu diberikan antibiotik dan setelah 2-3 hari harus dicabut meski akan dipasang tampon baru bila masih berdarah.

2.          Sebagai akibat mengalirnya darah secara retrograd melalui tuba Eustachius, dapat terjadi hemotimpanum dan air mata yang berdarah.

3.          Pada waktu pemasangan tampon Bellocq dapat terjadi laserasi palatum mole dan sudut bibir karena benang terlalu kencang dilekatkan.

Prognosis

Sembilan puluh persen kasus epistaksis dapat berhenti sendiri. Pada pasien hipertensi dengan/tanpa arteriosklerosis, biasanya perdarahan hebat, sering kambuh, dan prognosisnya buruk.