Demam Berdarah Dengue

Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut dengan ciri-ciri demam manifestasi perdarahan, dan bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian. Puncak kasus DBD terjadi pada musim hujan yaitu bulan Desember sampai dengan Maret. Apabila menemukan kasus DBD harus melapor segera (dalam waktu kurang dari 24 jam).

Etiologi

Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, dan beberapa spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan. Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe lain.

Patofisiologi

Virus hanya dapat hidup dalam sel hidup sehingga harus bersaing dengan sel manusia terutama dalam kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan manusia. .

Sebagai reaksi terhadap infeksi terjadi (1) aktivasi sistem komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilatoksin yang menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler dan terjadi perembesan plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular; (2) agregasi trombosit menurun, apabila kelainan ini berlanjut akan menyebabkan kelainan fungsi trombosit sebagai akibat mobilisasi sel trombosit muda dari sumsum tulang; dan (3) kerusakan sel endotel pembuluh darah akan merangsang/mengaktivasi faktor pembekuan.

Ketiga faktor di atas menyebabkan (1) peningkatan permeabilitas kapiler; (2) kelainan hemostasis, yang disebabkan oleh vaskulopati, trombositopenia, dan koagulopati.

Manifestasi Klinis

Infeksi virus dengue mengakibatkan manifestasi klinis yang bervariasi mulai dari asimtomatik, penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), demam dengue, demam berdarah dengue, sampai sindrom syok dengue. Walaupun secara epidemiologis infeksi ringan lebih banyak, tetapi pada awal penyakit hampir tidak mungkin membedakan infeksi ringan atau berat.

Biasanya ditandai dengan demam tinggi, fenomena perdarahan, hepatomegali, dan kegagalan sirkulasi. Demam dengue pada bayi dan anak berupa demam ringan disertai timbulnya ruam makulopapular. Pada anak besar dan dewasa dikenal sindrom trias dengue berupa demam tinggi mendadak, nyeri pada anggota badan (kepala, bola mata, punggung, dan sendi), dan timbul ruam makulopapular. Tanda lain menyerupai demam dengue yaitu anoreksia, muntah, dan nyeri kepala.

Pemeriksaan Penunjang

Lakukan pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, hitung trombosit, uji serologi HI (Haemagglutination inhibiting antibody), Dengue Blot.

Trombositopenia ringan sampai nyata bersamaan dengan hemokonsentrasi adalah gejala yang spesifik. Leukosit normal pada 1-3 hari pertama, menurun saat akan terjadi syok, dan meningkat saat syok teratasi.

Diagnosis

Dasar diagnosis DBD ( WHO 1997):

Klinis

1.      Demam tinggi dengan mendadak dan terus-menerus selama 2-7 hari

2.      Manifestasi perdarahan, termasuk setidak-tidaknya uji bendung positif dan bentuk lain (petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi), hematemesis atau melena.

3.      Pembesaran hati

4.      Syok yang ditandai oleh nadi lemah, cepat disertai tekanan nadi menurun (menjadi 20 mmHg atau kurang), tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari, dan kaki, pasien menjadi gelisah, timbul sianosis di sekitar mulut.

Laboratorium

Trombositopenia (< 100.000/ul ) dan hemokonsentrasi (nilai hematokrit lebih 20% dari nor­mal).

Dua gejala klinis pertama ditambah satu gejala laboratoris cukup untuk menegakkan diag­nosis kerja DBD.

Indikator Fase Syok

o       Hari sakit ke-4-5

o       Suhu turun

o       Nadi cepat tanpa demam

o       Tekanan nadi turun/hipotensi

o       Leukopenia < 5.000/mm3

Derajat (WHO 1997):

I.          Demam dengan uji bendung positif.

II.       Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain.

III.     Ditemukannya kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (< 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab, dan pasien menjadi gelisah.

IV.    Syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.

Diagnosis Banding.

Pada awal penyakit, diagnosis banding mencakup infeksi bakteri, virus atau protozoa seperti demam tifoid, campak, influenza, hepatitis, demam chikungunya, leptospirosis, dan malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi membedakan DBD dari penyakit lain. Diagnosis banding lain adalah sepsis, meningitis meningokok, idiophatic trombocytopenic purpura (ITP), leukemia, dan anemia aplastik.

Demam chikungunya (DC) sangat menular dan biasanya seluruh keluarga terkena dengan gejala demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu diikuti dengan ruam makulopapular, injeksi konjungtiva dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. Proporsi uji bendung positif, petekie, dan epistaksis hampir sama dengan DBD. Pada DC tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok.

Pada hari-hari pertama ITP dibedakan dengan DBD dengan demam yang cepat menghilang dan tidak dijumpai hemokonsentrasi, sedangkan pada fase penyembuhan jumlah trombosit pada DBD lebih cepat kembali.

Perdarahan dapat juga terjadi pada leukemia atau anemia aplastik. Pada leukemia, demam tidak teratur, kelenjar limfe dapat teraba dan anak sangat anemis. Pada anemia aplastik anak sangat anemis dan demam timbul karena infeksi sekunder.

Penatalaksanaan

Pada dasarnya bersifat suportif yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Pasien DD dapat berobat jalan sedangkan pasien DBD di rawat di ruang perawatan biasa, tetapi pada kasus dengan DBD dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif. Fase kritis pada umumnya terjadi pada hari sakit ketiga.

Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul akibat demam tinggi, anoreksia dan muntah. Pasien perlu diberi minum banyak, 50 ml/kgBB dalam 4-6 jam pertama berupa air teh dengan gula, sirup, susu, sari buah, atau oralit. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi, berikan cairan rumatan 80-100 ml/kgBB dalam 24 jam berikutnya. Hiperpireksi diatasi dengan antipiretik dan bila perlu surface cooling dengan kompres es dan alkohol 70%. Parasetamol direkomendasikan untuk mengatasi demam dengan dosis 10-15 mg/kg BB/kali.

Pemberian cairan intravena pada pasien DBD tanpa renjatan dilakukan bila pasien terus­ menerus muntah sehingga tidak mungkin diberi makanan peroral atau didapatkan nilai hematokrit yang bertendensi terus meningkat (> 40 vol%). Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% dalam 1/3 larutan NaCl 0,9%. Bila terdapat asidosis, ¼ dari jumlah larutan total dikeluarkan dan diganti dengan larutan yang berisi 0,167 mol/liter natrium bikarbonat (3/4 bagian berisi larutan NaCl 0,9% + glukosa ditambah ¼ natrium bikarbonat).

Apabila terdapat kenaikan hemokonsentrasi 20% atau lebih maka komposisi jenis cairan yang diberikan harus sama dengan plasma. Volume dan komposisi cairan yang diperlukan sesuai seperti cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang, yaitu cairan rumatan ditambah defisit 6% (5-8%).

Pada anak gemuk, kebutuhan cairan disesuaikan dengan berat badan ideal untuk anak yang berumur sama.

Jenis Cairan (Rekomendasi WHO)

o       Kristaloid

• Larutan ringer laktat (RL) atau dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (DS/RL)
  
• Larutan ringer asetat (RA) atau dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (DS/RA)
  
• Larutan NaCl 0,9% (garam faali = GF) atau dekstrosa 5% dalam larutan garam faali (D5/GF)
  

o       Koloid

• Dekstran 40
  
• Plasma
  

Pasien harus dirawat dan segera diobati bila dijumpai tanda-tanda syok yaitu gelisah, letargi/lemah, ekstremitas dingin, bibir sianosis, oliguri, dan nadi lemah, tekanan nadi menyempit (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, dan peningkatan mendadak kadar hematokrit atau kadar hematokrit yang meningkat terus menerus walaupun telah diberikan cairan intravena.

Penanganan Syok

Dalam keadaan renjatan berat diberikan cairan ringer laktat secara cepat (diguyur) selama menit. Apabila syok tidak teratasi dan/atau keadaan klinis memburuk, ganti cairan dengan koloid 10-20 ml/kgBB/jam, dengan jumlah maksimal 30 ml/kgBB. Setelah perbaikan, segera cairan ditukar kembali dengan kristaloid (tetesan 20 ml/kgBB). Bila dengan cairan koloid dan kristaloid syok belum teratasi sedangkan kadar hematokrit tetap, diduga telah terjadi perdarahan; maka dianjurkan pemberian transfusi darah segar. Apabila kadar Ht tetap > 40 vol%, berikan darah sebanyak 10 ml/kgBB/jam, tetapi bila perdarahan masif berikan 20 ml/kgBB. Bila renjatan tidak berat diberikan cairan dengan kecepatan 20 ml/kgBB/jam.

Bila renjatan sudah diatasi, nadi sudah jelas teraba, ampitudo nadi cukup besar, tekanan sistolik 80 mmHg atau lebih, maka kecepatan tetesan dikurangi menjadi 10 ml/kgBB/jam. Kecepatan pemberian cairan selanjutnya disesuaikan dengan gejala klinik dan nilai hematokrit yang diperiksa periodik. Evaluasi klinis, nadi, tekanan darah, pernapasan, suhu, dan pengeluaran urin dilakukan lebih sering.

Perlu dilakukan monitoring, yaitu:

o       Nadi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur harus dicatat setiap 15-30 menit atau lebih, sampai syok teratasi

o       Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sampai keadaan klinis pasien stabil

o       Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan mengenai jenis cairan, jumlah, dan tetesan, untuk mengetahui apakah cairan yang diberikan sudah mencukupi.

o       Diuresis dipantau. Bila diuresis belum mencukupi 2 ml/kgBB/jam, sedangkan cairan yang diberikan sudah sesuai kebutuhan, berikan furosemid 1 mg/kgBB. Bila diuresis tetap belum mencukupi, pada umumnya syok belum teratasi dengan baik, maka pemasangan central venous pressure (CVP) perlu dilakukan untuk pedoman pemberian plasma selanjutnya.

Cairan intravena dapat dihentikan bila Ht telah turun sekitar 40 vol%. Jumlah urin l2 ml/kgBB/jam atau lebih menandakan keadaan sirkulasi membaik. Pada umumnya, cairan tidak perlu diberikan lagi setelah 48 jam sejak syok teratasi.

Apabila cairan tetap diberikan pada saat reabsorpsi plasma dari ektravaskular (ditandai dengan penurunan kadar hematokrit setelah pemberian cairan rumatan), maka akan menyebabkan hipervolemia, dengan akibat terjadi edema paru dan gagal jantung. Penurunan Ht jangan dianggap sebagai tanda perdarahan tapi disebabkan hemodilusi. Nadi yang kuat, diuresis cukup, tanda vital baik, merupakan tanda terjadinya fase reabsorpsi.

Pada pasien gelisah, berikan kloralhidrat per oral atau per rektal dengan dosis 12,5-50 mg/kgBB (tidak melebihi 1 gram). Terapi dengan oksigen 2 liter per menit harus selalu iberikan pada semua pasien syok.

Ensefalopati Dengue

Pada ensefalopati cenderung terjadi edema otak dan alkalosis. Bila syok telah teratasi maka cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung HCO₃^- dan jumlah cairan harus egera dikurangi. Larutan segera ditukar dengan larutan NaCl 0,9% : glukosa 5% = 3:1. Jntuk mengurangi edema berikan kortikosteroid kecuali terdapat perdarahan saluran cerna. Bila terdapat disfungsi hati, berikan vitamin K intravena 3-10 mg selama 3 hari, kadar gula larah diusahakan > 60%, cegah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial dengan nengurangi jumlah cairan (bila perlu diberikan diuretik), koreksi asidosis dan elektrolit.

Perawatan jalan napas dengan oksigen yang adekuat. Untuk mengurangi produksi amoniak berikan neomisin dan laktulosa. Karena mudah terjadi infeksi sekunder, berikan antibiotik profilaksis (kombinasi ampisilin 100 mg/kgBB/hari + kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari). Usahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati. Transfusi darah segar atau komponen dapat diberikan atas indikasi yang tepat. Bila diperlukan transfusi tukar, pada masa penyembuhan dapat diberikan asam amino rantai pendek.

Kriteria Memulangkan Pasien

o       Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

o       Nafsu makan membaik

o       Tampak perbaikan secara klinis

o       Hematokrit stabil

o       Tiga hari setelah syok teratasi

o       Jumlah trombosit > 50.000/μl

o       Tidak dijumpai distres pernapasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis).

Prognosis

Penyakit ini mengakibatkan syok yang dapat menyebabkan kematian.